Spring naar de content

Aanmeldformulier

Verwijs bij voorkeur direct via ZorgDomein. Gebruik onderstaand verwijsformulier als je geen ZorgDomein account hebt.

Meld uw patiënt aan bij GGz Breburg

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht


Mentaal gezondheidscentrum


Datum
Gegevens cliënt
Gegevens verzekering
Gegevens verwijzer
Gegevens huisarts van de cliënt
( alleen invullen als u niet de huisarts bent van de te verwijzen cliënt )
( alleen invullen als u niet de huisarts bent van de te verwijzen cliënt )
( alleen invullen als u niet de huisarts bent van de te verwijzen cliënt )
Zorgvraag
CLGG




Indien de cliënt reeds in behandeling is bij GGz Breburg voor andere klachten, kan het Centrum LGG voor bijkomende lichamelijke klachten in consult worden geroepen als medebehandelaar.

Medicatie
U kunt bijlagen toevoegen waarvan de bestandsnaam eindigt op .JPG, .JPEG, .PNG, of .PDF. Uw bijlages mogen maximaal 2 MB groot zijn.
Aanmeldformulier
We willen de routering van verwijzingen verbeteren en vragen u daarom deze vraag te beantwoorden.







 

 

Waarom GGz Breburg?

Wij geven je hoop! Samen werken we aan behapbare doelen, die (opnieuw) betekenis geven aan je leven en je helpen in je herstel. Zo verandert je psychiatrische kwetsbaarheid van ‘te groot om te overzien’ in ‘klein genoeg om mee te leven’.

Disclaimer Privacyverklaring Algemene leveringsvoorwaarden TOPGGz Kwaliteitsstatuut Klokkenluidersregeling Klachten
Breburg logo
Cookies op GGzBreburg.nl

GGz Breburg is wettelijk verplicht om u toestemming te vragen voor het gebruik van cookies en soortgelijke technieken, en u te informeren over het gebruik daarvan op de site.

ggzbreburg.nl gebruikt cookies, JavaScript en soortgelijke technieken voor de volgende doeleinden:

  • het optimaliseren van de website;
  • de integratie van sociale media;
  • het verzamelen en analyseren van statistieken.

Voor een aantal van bovenstaande punten is het vastleggen van bezoekersgedrag noodzakelijk. Ook derde partijen kunnen cookies plaatsen via ggzbreburg.nl en internetgedrag volgen, zoals bijvoorbeeld het geval is bij embedded video's van YouTube.

Lees meer op onze cookiepagina.